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均属少阳病,用肃清法确诊半表半里证

发布时间:2019-11-29 19:06编辑:药物分配浏览(95)

    •少阳病均为柴胡类证,但柴胡类证又不独见于少阳病。 •柴胡汤类所治除热入血室、阳明病、厥阴病及差后劳复等 热病善后处理外,均属少阳病。 •柴胡类证散在分布于太阳病篇,故在少阳病篇略而简述。 《伤寒论·辨少阳病脉证并治篇》共10条原文,列出了少阳病的提纲、脉症、方药、治法、禁忌、变证、传变、欲解时等内容。条目虽仅10条,但其编排有序,结构严谨,含义深刻。由于该篇原文过于简略,故关于少阳病的争议也非常多,主要包括少阳病提纲、少阳病病位、少阳病主证主方、少阳病与小柴胡汤证的关系等。 那么,为什么少阳病篇的条文少且简略呢?要想弄清这一问题,首先须明了六经病的传遍规律,以及六经病各经证候的特点。 柴胡类证与少阳病 《伤寒论》中,既有六经病证、八纲病证,又有脏腑病证、三焦病证,这些都是常用辨证方法涉及的病证。除此之外,还有一个“方证”的概念,即“桂枝证”“柴胡证”等。《伤寒论》中有11处是以方名证的,如“桂枝证”“柴胡证”“柴胡汤证”“柴胡汤病证”等,后世的“方证”一词,即从此而来。 《伤寒论》398条原文中,有216条是病下系证。在第317条通脉四逆汤方后注中,更是明确强调“病皆与方相应者,乃服之”,确立了“方证相应”的概念和范畴。 “方证”和“经证”两者既相似,又有区别。从范围来看,方证比较宽广,而经证比较固定;从病因来看,方证可涉及内因外因,而经证多因外感或传变而来。柴胡汤类所治疗的除阳明病、热入血室和热病善后处理以外,基本都是少阳病。 太阳病与少阳病 《伤寒论》原文与柴胡类证有关联的条文共约23条,而其中在太阳病篇的就有17条。出现在太阳病篇的柴胡类证,除了明确提出为“热入血室”的一条外,其他的都是少阳病。 所有柴胡类方证都出现在太阳病篇,那么出现在太阳病篇的柴胡类证是否是少阳病?如果是少阳病,为什么不在少阳病篇?属于柴胡类证的少阳病为什么都出现在太阳病篇呢? 一是由六经位置次第所决定的。六经以太阳经为表,是为六经之藩篱。邪气侵袭,尽管六经中任何一经都可在第一时间受邪,但却以太阳经受邪最多且最早。在失治或者误治的情况下,由太阳经向其他经传递,尤其以传递给少阳、阳明最为常见。 二是由传变规律所决定的。三阳病的传变并非线性传变,即不是从太阳→阳明→少阳,也不是从太阳→少阳→阳明,而是由太阳传给阳明或者少阳,少阳传给阳明,而阳明既不会传给少阳,更不会倒回来传给太阳,是一种平面型的传变关系。 第三,从太阳病篇与柴胡类证相关的条文中可以看出来,其发病的时间少则五六日、六七日,多则十三日不解,说明人体感受邪气已经有相当长的一段时间,其传变的可能性非常明显,从时间上可以确定是属于太阳病邪气传递给少阳而成为少阳病的。 几条推导 由以上论述,我们可以做出以下推导: 第一,柴胡类证虽不全是少阳病,但少阳病均为柴胡类证,也就是说柴胡类证囊括了少阳病,而少阳病证则包含在柴胡类证之中。少阳病和柴胡类证这两种证候群处在一个交集极大的集合中,其交集可达到百分之九十以上,但仍旧不能认为是等同关系。 第二,太阳病经证多以气机开阖失常为疾病主要矛盾,而在太阳病篇的柴胡类证,则多以气机升降失常为病证的主要病理,故出现在太阳病篇的柴胡类证不应该归属太阳病。同时,太阳病篇柴胡类证的病机与少阳病病机极度吻合,所以也不能说成是太阳病变证,且因其患病日数符合传变至少阳的时间,故除了明确提出为“热入血室”的一条外,其他柴胡类证都应属于少阳病。 第三,既然属于少阳病证候,为什么又列在太阳病篇呢?这是由太阳经所处位置和传变规律所决定的。太阳病篇中有很多证候都属于其他五经的病证,且以少阳病证候和太阴病证候最多,这既不是王叔和编纂时的错误,也不是少阳经病变机理单纯,将太阳受邪后传变给少阳而形成的少阳病一系列证候归到太阳篇,而是为了强调外感病传变的特殊性和重要性。 第四,因六经病传经的规律所决定,以及阳明病“居中主土,无所复传”的特性、差后劳复的后遗症不能算作传经,所以在《伤寒论》中,柴胡汤类所治疗的除热入血室、阳明病、厥阴病和差后劳复等热病善后处理外,应都归属于少阳病。 第五,《伤寒论》第264条:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦”;第265条:“伤寒,脉弦细,头痛,发热者,属少阳。”不管是少阳中风还是少阳伤寒,显属少阳经表证。而第266条说:“本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞕满,干呕,不能食,往来寒热”,一则说明少阳病多为太阳病不解,转入少阳,形成少阳病;二则说明少阳病除了少阳中风、少阳伤寒的经表证以外,还有经表证和腑证同时具备的少阳病柴胡证;三则说明少阳病主证与柴胡类证的主要表现类同,暗示太阳病篇的柴胡类证与少阳病的包容关系。 综上所述,少阳病证候与柴胡类证重复,而柴胡类证又不独见于少阳病,所以将柴胡类证放置在太阳病篇,故在少阳病篇就略而简述了,这也是汉代行文简朴的一个明显例证。 尽管少阳病篇其条文简略,但却表述了应该具备的相关内容,所以我们学习少阳病篇少阳病证候内容时,应结合太阳病篇的柴胡类证证候,方无遗漏。

    ●半表半里是经方的重要概念之一。半表半里的阳证为少阳病,半表半里的阴证为厥阴病。半表半里证当治以“和”法。

    ●对于复杂病症,难以直接根据条文提纲判断是否属于半表半里证的,可以采取排除法。即排除了病位在表、在里,那么就可以判断出是半表半里之证,再进一步结合寒热、虚实的情况,判断是偏于阳证的少阳病还是偏于阴证的厥阴病,然后再进一步辨方证。

    半表半里是经方的重要概念之一。明确提出“半表半里”一词,始自于宋代成无己的《注解伤寒论》。《伤寒论》中对“半表半里”的相关论述见于148条:伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。张仲景在创造性地提出半表半里病位的同时,也明确指出了半表半里的治法,即不可汗、不可下,只能“和”之。

    在《伤寒论》中半表半里证的篇幅较表证、里证为少,但由于半表半里为表之内、里之外,即胸腹两大腔间,为人体诸脏器所在之地,故临床半表半里证反而多见,并且证候复杂。笔者临床常用排除法来判断是否为半表半里证。

    对半表半里证治的理解

    正邪相争学说是中医的重要理论之一。如“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”的观点已被大家熟知。在《伤寒论》中,也大量采用了正邪相争学说。机体发病与否,是正气与邪气斗争的结果。如邪气与正气相争于表,则表现为表证。“发热恶寒,发于阳也”是太阳病,治以麻黄汤、桂枝汤类辛温解表剂;“无热恶寒,发于阴也”是少阴病,治以麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤等强壮解表剂。

    对于正邪相争于表,正不能胜邪的,则邪气入里。如《伤寒论》第97条所述:“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”也说明疾病的相传是由表入里、由浅入深。《伤寒论》成书前,《伤寒论》之前以表、里分病位,即认为病不在表,即在里。故治疗时,常汗之不愈则下之,《伤寒论》一书中就批判了这样的陋习。事实上,在表、里之外,还有一个病位在半表半里的情况。

    六经辨证由八纲辨证发展而来,表、里、半表半里为病位,寒热、虚实为病性,阴阳为主纲,在半表半里的病位上,存在着阴、阳不同的证。将六经与八纲一一相应,则半表半里的阳证为少阳病,半表半里的阴证为厥阴病。

    以三阳病为例,太阳为表,阳明为里,少阳为半表半里。太阳病治以解表,阳明病治以清泻里热,少阳病治以和解半表半里。从症状而言,阳明为胃家实,或为发热、汗出、口渴、脉大的里热实证的白虎汤证,或为热结里实便秘的承气汤证等,而少阳病的提纲为“口苦,咽干,目眩”,属于清窍热之证,虽然有热,但尚未达到阳明热的程度,治以小柴胡汤。方中既有清热的黄芩,也有解表的柴胡、生姜,也有补益中气,防止邪气进一步传里的人参、甘草、大枣、生姜等。说明少阳病是介于太阳病、阳明病过渡阶段的,也说明若少阳病不解,则邪气可以进一步传入阳明病。

    对于少阳半表半里,历代提出诸如“少阳枢机”,甚至还有三阳合病(太阳、少阳、阳明合病)治从少阳的观点等,都表明了半表半里病位承上启下的重要性。

    正因为病邪传入半表半里的原因是“血弱气尽,腠理开,邪气因入”,即正不胜邪,故在半表半里的治疗,就需要顾护正气,防止邪气进一步深入,故少阳病的方剂小柴胡汤中,有人参、大枣、甘草、生姜。厥阴病的方剂柴胡桂枝凤凰彩票,干姜汤中有桂枝、干姜、甘草,乌梅丸中有干姜、当归、人参等。但又因为半表半里之邪无出路,故常常郁久可见化热之证。故治疗时还需清半表半里之热,调和之。

    如何诊断半表半里证

    如果见到典型的半表半里证,符合少阳病、厥阴病提纲条文的,可以直接判断。如见到“胸胁苦满、口苦、咽干、目眩、脉弦”之症,则可以直接判断为少阳病小柴胡汤证,从而可以给予小柴胡汤治疗。对于复杂病症,难以直接根据条文提纲判断的,可以采取排除法。

    半表半里为诸脏器所在,病邪郁结则往往影响某一脏器、或某些脏器,所以证情复杂多变,不似表证、里证为证单纯,故不似表证、里证那样可以提出简明的概括性提纲。如少阳病的提纲症“口苦、咽干、目眩”亦只是提出简明的概括特征,对于半表半里的阳证来说,这个提纲是不能完全概括的。同样,对于厥阴病而言,厥阴病的提纲条文“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”。同样是不能完全概括的。因此,临床有时候并不能够根据条文提纲来判断是否属于半表半里证。这时可以采取排除法,即排除了病位在表、在里,就可以判断出是半表半里之证,再进一步结合寒热、虚实的情况,可以判断出是偏于阳证的少阳病还是偏于阴证的厥阴病,然后再进一步辨方证。

    《伤寒论》中,六经排列顺序为太阳病、阳明病、少阳病,少阴病、太阴病、厥阴病。在三阳病中,少阳排到最后,在三阴病中,厥阴病排到最后,都是由于表里易判的缘故,对于排除了表、里的证,自然归属于半表半里证,因此半表半里证排到表证、里证的后面。

    病案举例

    患者张某,2010年1月15日就诊。自觉心悸、气短,易紧张,长出气后可缓解,乏力疲惫,眠差,夜间易醒,醒后难眠,夜间咽中如有炙脔,腿根发紧,下肢窜痛至足跟,口干,心烦,不易汗出,经量少,四逆,便不调,偶有便鲜血。脉细,舌淡、暗、大,苔薄。

    按:该案症状较多,一时之间难以确定该用何方治疗。但采用经方“先辨六经继辨方证”的原则,则问题应手而解。因患者并无明显的发热、恶寒等表证,也无明显大便秘结、大便溏泄的里证,故可以排除表证、里证,故考虑该案属于半表半里证。然后再结合口干、心烦、四逆、月经量少,为血虚郁热,证偏于阴性。故至此可以确定为半表半里的阴证,即厥阴病。由此可见,此处的四逆、月经量少为半表半里虚寒,同时郁久化热,兼夹水饮上冲,可见心烦、心悸、气短、眠差等,故治当以清上温下,调和寒热,养血利饮,辨方证为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散方证。处方:柴胡12克,黄芩10克,天花粉12克,生龙牡各15克,川芎6克,桂枝10克,干姜10克,当归10克,白芍10克,苍术10克,泽泻12克,茯苓12克。7剂,水煎服。

    1周后复诊,心悸、气短、紧张、眠差等症状大减,遂据证调理处方,2周后诸症近愈。

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